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知情同意书

患者姓名:          性别:      年龄:     科别:   

病房:              病历号:

现根据患者的病情,我院需要申请中国医科大学附属第一医院为其进行远程会诊。由于远程会诊是通过网络视频的方式进行的,中国医科大学附属第一医院的专家只能根据我院提供的患者的基本情况进行会诊,因此依据卫生部《关于加强远程医疗会诊管理的通知》的相关规定,由远程会诊行为所引起的医疗纠纷,我院自行承担全部责任,与中国医科大学附属第一医院无关。

本人已认真阅读并完全理解了本知情同意书,自愿同意进行远程会诊,并签署本知情同意书。

申请医院:



患者:

代理人:


年     月    日

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